Elektronik-Schadenmeldung

Allgemeine Angaben
Angaben zum Vertrag
Versicherungsschein-Nr.:

Angaben zum Versicherungsnehmer
Firma * Titel
Vorname Nachname
Straße * Hausnummer *
PLZ * Ort *
Telefon * Telefax
E-Mail Adresse

Vorsteuerabzug
Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt? Ja Nein
Angaben zum Schaden *)
*) Beschädigte Anlagen/-teile sind bis zum Regulierungsbescheid aufzubewahren.
Verschrotten bzw. entsorgen nur mit Zustimmung des Versicherers

Schadenangaben
Schadenzeitpunkt
Datum . .
Uhrzeit ca. :
Ort

Art der vom Schaden betroffenen Anlage
Anlageart Anlagetyp
Fabrikat Geräte-/Material-Nr.
Welche Teile sind betroffen
Liegen normale Verschleißerscheinungen vor? Ja Nein
Handelt es sich um eine Störung aufgrund der normalen Beanspruchung der Anlage? Ja Nein
Schadenhöhe/voraussichtli. Kosten
Bitte Belege beifügen		 €
Wie und wodurch ist der Schaden entstanden?
Ausführlich schildern! Bitte beachten Sie auch Fragen zu:
- Schäden durch Brand, Explosion, Diebstahl, Einbruchdiebstahl, und Verkehrsunfälle
- Schäden durch Fremdverursacher

Von wem wurde die Anlage benutzt?
Name Vorname
Straße Hausnummer
Ort PLZ
Telefon Telefax
E-Mail-Adresse

Wo ist die Anlage installiert?

Fest installierte Anlage
Straße Hausnummer
Ort PLZ
E-Mail-Adresse

Bewegliche Anlage
Fabrikat des KFZ Amtliches Kennzeichen
sonstiges

Sind die vom Schaden betroffenen Sachen anderweitig versichert?
Ja Nein
Gegen Schäden durch Brand, Blitzschlag, Explosion Einbruchdiebstahl
Leitungswasser Sturm
Gesellschaft
Versicherungsschein-Nr.
Schäden durch Brand, Explosion, Einbruchsdiebstahl und Verkehrsunfälle

Bei welcher Polizeidienststelle wurde der Schaden gemeldet?
Dienststelle
Datum . .
Tagebuch-Nr.

Ergebnis der polizeilichen Ermittlungen
Ergebnisbeschreibung
Aktenzeichen der StA
Einstellungsbescheid der Staatsanwaltschaft liegt bei
wird nachgereicht
Schäden durch Fremdverursacher

Fremdverursacher
Firma
Vorname Nachname
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Telefon Telefax
E-Mail Adresse
Inwieweit liegt Verschulden/
Fahrlässigkeit des
Schadens-
verursacher vor?
Wurde der Schadenverursacher auf den Schaden hingewiesen? Ja Nein
Haben sie bereits eine Nachricht des Haftpflichtversicherers des Schadenverursacher erhalten? Ja Nein

Unfallzeugen
Ja Nein
Vorname Nachname
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Telefon Telefax
E-Mail Adresse
weitere Mitteilungen

Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht!
* = erforderliche Angaben