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Wer hat den Schaden verursacht?
Bitte nur angeben, wenn nicht identisch mit dem Versicherungsnehmer! |
| Name, Vorname * |
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| Geburtsdatum |
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| Beziehung zu Versicherungsnehmer |
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Bei Verursachung durch Tier
(Tierart, Tierhalter) |
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| Schadenzeitpunkt |
| Datum |
. .
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| Uhrzeit ca. |
:
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Schadenort/-örtlichkeit
(ggf. mit Anschrift, PLZ) |
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Wann und wo kann die beschädigte
Sache besichtigt werden? |
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| Falls zutreffend, war die beschädigte Sache vom Versicherungsnehmer: |
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| Was wurde bereits veranlasst? |
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| Wie hat sich der Schaden ereignet? |
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Was wurde beschädigt?
(Alter und Wert der Sache?) |
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| Waren weitere Personen an dem Schaden beteiligt? |
Ja Nein
Wenn ja: Name, Adresse, Telefon, etc.
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| Ist die polizeiliche Aufnahme erfolgt? |
Ja Nein
Wenn ja: Aktenzeichen, Dienststelle angeben
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| Gab es Verletzte? |
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| Art der Verletzungen? |
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Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht!
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