KFZ-Schadenmeldung

Angaben zum Versicherungsvertrag:
Gemeldet wird ein Schaden zur: * KFZ-Haftpflicht-Versicherung Teilkasko-Versicherung
Vollkasko-Versicherung Insassen-Unfall-Versicherung
Ich melde den Schaden als: *
Persönliche Daten:
Bitte geben Sie - falls bekannt - links die persönlichen Daten des Siegemund-Kunden und rechts die Daten des Geschädigten an.
Persönliche Daten: Versicherungsnehmer Geschädigter
Name *
Vorname *
Strasse *
PLZ *
Ort *
Telefon privat *
von Uhr bis Uhr von Uhr bis Uhr
Telefon geschäftlich
von Uhr bis Uhr von Uhr bis Uhr
Telefax
E-Mail-Adresse
Fahrzeugdaten: Versicherungsnehmer Geschädigter
Lenker des Fahrzeugs zum Schadenzeitpunkt
Führerscheinklasse
Ausstellungsort
Ausstellungsdatum . . . .
KFZ-Kennzeichen
Hersteller
Modell
Baujahr
Km-Stand
Standort des KFZ
z.B. Werkstattadresse mit Telefon
oder Sachverständiger mit Telefon
Angaben zum Schaden:
Schadenzeitpunkt
Datum . .
Uhrzeit ca. :
Unfall-Ort
Wer hat Ihrer Meinung nach
den Unfall verursacht?
Stand der Fahrer oder Schadenverursacher
unter Alkohol- oder
Drogeneinfluss?		 Ja Nein
Wenn Ja, Alkoholmenge %o
Gab es Verletzte? Ja Nein unbekannt

Wenn Ja, Name und Anschrift eintragen
Der Unfall wurde
polizeilich aufgenommen:		 Ja Nein

Wenn Ja, Aktenzeichen und Diensstelle angeben
Siegemund Kunde verursachte
Haftpflichtschaden durch		 Sonstiges
Siegemund Kunde meldet
Kaskoschaden		 Sonstiges
Was wurde beschädigt?
Ist Ihr Fahrzeug geleast? Ja Nein

Wenn ja, Anschrift des Leasinggebers angeben
Ist Ihr Fahrzeug finanziert? Ja Nein

Wenn ja, Anschrift des Kreditgebers angeben
Sind Sie vorsteuerabzugs- berechtigt? Ja Nein
Gibt es Unfallzeugen? Ja Nein
Unfallzeugen
Vorname Nachname
Straße Hausnummer
PLZ Ort
Telefon Telefax
E-Mail Adresse
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Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht!
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