Unfall-Schadenmeldung

Angaben zum Versicherungsvertrag:
Bitte geben Sie die Versicherungsscheinnummer an, falls bekannt.
Versicherungsscheinnummer		unbekannt
Gemeldet wird ein Schaden zur: *	Unfallversicherung
	Insassenunfallversicherung
Ich melde den Schaden als: *
Persönliche Daten:
Angaben zur verletzten Person sind nur dann erforderlich, wenn diese nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch ist.
Persönliche Daten:	Versicherungsnehmer	Versicherte Person
Name *
Vorname *
Strasse *
PLZ *
Ort *
Telefon privat *
	von Uhr bis Uhr	von Uhr bis Uhr
Telefon geschäftlich
	von Uhr bis Uhr	von Uhr bis Uhr
Telefax
E-Mail-Adresse
KFZ-Kennzeichen bei Insassenunfall

Schadenzeitpunkt

Datum	. .
Uhrzeit ca.	:

Unfallort / Räumlichkeit
(ggf. mit Anschrift)

Wie hat sich der Unfall ereignet?

Welche Verletzungen sind durch den Unfall eingetreten / welche Körperteile sind betroffen?

Behandelnder Arzt
(Name, Anschrift)

Der Unfall wurde polizeilich aufgenommen:

Ja Nein

Wenn Ja, Aktenzeichen:

Dienststelle:

Wurde eine Blutprobe genommen:

Ja Nein

Wenn Ja, ‰ Alkohol

Wir weisen darauf hin, dass bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben zum Verlust der Versicherungsansprüche führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht!